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鸡胵茅根汤加味治疗臌胀瘀结黄疸

隋xx,男,72岁。〔主治)腹胀肿硬已有月余,不时疼痛,纳少不甘,望之两睛晕黄,阴囊水肿按之凹陷,便干3日未行,小溲色黄而短,近3年以来一直咳吐白痰,口干不喜饮水,舌苔白黄厚腻,质地紫暗,脉弦滑数。(西医诊为“肝硬化腹水”)

〔辨证〕此证脾被湿困,健运无权,以致水湿郁久瘀滞化热,下注肾囊则阴肿,上行熏蒸则发黄,形成臌胀瘀结黄疸。

〔治则〕以健脾散结、利湿行水、理气化瘀之品,从中焦论治,祛邪为主。

〔方药〕炒白术9克 鸡内金15克 京三棱9克 蓬莪术9克 炒槟榔12克 杏仁泥12克 炒桃仁泥12克 鲜茅根30克

按:本病“咳吐白痰”已有3年,当属虚证,因脾为生痰之源,是以脾之运化早已不健,治应大补其脾以促运化之能。然腹胀病程较短,更有苔厚腻、质紫暗、脉弦滑数之实证,似又不可峻补,故本方拟定仍以祛邪为主。采用“鸡胵茅根汤”,加入破血行气、散结消积的三棱、莪术,泻气行水、消胀攻坚的炒槟榔;并以走气宣肺的杏仁、入血行肝之桃仁,杏、桃二味作泥入脏,行水活血润肠通便,使邪从下行;鸡内金善化有形瘀积,直入于脾;配炒白术以健运消积也。方中用白茅根,系取其行气利水之作用,正如张锡纯氏所云:“气之郁而不畅者,茅根皆能畅达之。善利水又善理气,故能佐鸡内金,以奏殊功也。”

服药3剂腹痛见差,仍感腹胀,目暗色黄已很明显,湿热内蕴向上熏蒸无疑,随按上方减炒槟榔加绵茵陈30克,炒谷麦芽各9克,鲜茅根加至60克,又服3剂小便已利,颜色由深变浅,大便亦畅,腹胀减轻。细察舌之右侧显有瘀点,质地又为之紫暗,瘀血特征外露,故守上方继服6剂,药后小溲更畅,腹胀大减,囊肿全消,切脉滑数之象已不明显,且目黄亦消除。因舌瘀紫色未退,仍按上方服用,服至30余剂,病已去七八,纳食知味,舌苔白腻,质色较暗,腹部稍硬,胀感已除。原方去绵茵陈,茅根减至30克,加入生黄芪30克,嘱其续服以促后效。因患者年迈,返里心切,腹水基本消尽,未再腹胀,故带方回籍自行调治。

三棱异名荆三棱,又名京三棱,为莎草料,多年生草本。自生于沼泽湿地,块茎供药用。性味苦平,入肝、脾二经,能破血行气,消积止痛,对积聚结块有效。王好古:“通肝经积血”,《本草备要》:“散一切血瘀气结……老块坚积”。

莪术又名蓬莪术,为荷科,多年生草本,根块供药用。性味苦辛温,入肝经,有行气、破血、消积之功用,李士材云:专走肝经,破积聚恶血。《衷中参西录》在三棱莪术解中云:“三棱:气味俱淡,微有辛意;莪术:味微苦,气微香,亦微有辛意,性皆微温,为化瘀血之要药。以治男子痃癖,女子癥瘕,月闭不通,性非猛烈而建功甚速。其行气之力,又能治心腹疼痛,胁下胀疼,一切血凝气滞之证。”三棱、莪术,都有破血行气的功能,治疗癥瘕积聚月经不通等证,往往同用。《本草备要》谓:三棱破血中之气,莪术破气中之血。张锡纯云:化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱。综上所述,二者都能破血,但比较起来,三棱破血的作用为强,莪术则破气的功能为大,故二味配伍同用,更可加强消坚破积之能力。但攻坚破积之剂,用之不当,易使正气受伤,故对虚弱病人,应与参、芪同用,以顾护正气,这便是扶正驱邪的方法。上例隋某臌胀,证实不虚,故以内金、三棱、莪术攻坚消积,待邪去其七八,则加入扶正之黄芪,配白术以健脾气,此邪去当以扶正之理

《内经·素问至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”,说明湿与脾的关系非常密切。如湿郁中焦影响脾运,或脾虚不运湿郁于中,都可引起肿满,前者为邪气为病,后者为本气自病;邪气为病当以祛邪,本气自病当以扶正,此为论治之大法。但总以妨碍脾之运化,脾失所司,则津液气化凝滞,肿满随之而生,臌胀多由此发,故治当以理脾胃为主。脾能得以运化,水湿无从而生。因此治疗本病,以运脾当先,邪去胀消亦应健脾运化,扶正培本至为重要也。

本例臌胀,以治脾为主,选用张氏鸡胵茅根汤加减获效。有气滞之证,制厚朴、炒莱菔子、炒陈皮当用;有血瘀之证,南红花、酒丹参、炒桃仁当用;有积块之证,炙鳖甲、京三棱、蓬莪术当用;有黄疸者则又重用绵茵陈,以其能入足太阳膀胱,泄脾胃之湿热,使邪从下解。临证必须权衡虚实,按病情需要加减化裁,总以不伤正气为要,余屡试多有效验。

臌胀,是据腹部膨胀如鼓而命名,早在《内经·灵枢水胀篇》就有“腹胀……色苍黄,腹筋起,此其候也”的记载。由于病因病机不同,又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之称,但气、血、水三者每互相牵连为患,仅有主次之分,而非单独为病。本病的病因比较复杂,往往虚实互见,故辨证当分虚实,治疗宜以攻补兼施,或先补后攻,或先攻后补,或补中有攻,或攻中有补,必须分清虚实,辨别寒热,明确主次,抓紧时机至为重要。臌胀证虽各异,有偏气虚,有挟血瘀,有合湿热,但均与肝脾有关,而以治脾为本。因为脾得运化,水湿得行,所以鼓胀能消,万不可图一时之利。《格致余论》云:“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳”,又说:“医不察病起于虚,急于取效……病者苦于胀急,喜行利药以求一时之快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。”故张锡纯氏治臌胀之法,不取单纯攻泻,而以益脾运化为主,原方“鸡胵汤”、“鸡胵茅根汤”平妥而有效,可参考。本病又名“单腹胀”,以其别于一身悉肿之“水肿病”。陈修园在他著作的《医学三字经》里说的“单腹胀,实难除”,确系经验之谈。因此,治疗臌胀一病,在必须攻下的时候,亦应审察病人的体质与标本缓急,而采取适当的措施,决不可任意攻下,以防造成不良后果,如有可攻之证,欲攻下者,亦不可妄投十枣汤、舟车丸之属,可参考傅氏决流汤。本病若至晚期,出现腹大如瓮,脉络怒张,状如蟹爪,肚脐凸起,大便溏泄,四肢消瘦,喘息烦躁,则多为不治。

附:傅氏决流汤方:黑牵牛6克、制甘遂6克、上肉桂0.9克、车前子30克,根据病情可加重药量,或加入酌量桂枝亦妙,可重用鲜茅根。

——本文摘自《临证治验录》

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