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柴胡桂枝汤加味治疗失眠医案

付某,女,37岁,2004年4月22日初诊。患者于半年前行胆囊摘除术,手术之后睡眠较差,一直延续至今。每日入睡困难,直到凌晨两点左右方可入睡,但睡后容易惊醒,至凌晨5点左右则不能再睡。最近工作忙碌,睡眠更差,每晚只能睡2小时左右,即使晚上服用“舒乐安定”也只能睡4小时左右,整日疲倦烦躁,痛苦不堪,特来就诊。刻诊:精神较差,心烦不寐,头昏,肢体困重,口干口苦,纳可,二便调,舌淡红,苔薄白水滑,脉弦细。予柴胡桂枝汤加味,处方如下:

柴胡15g 黄芩10g 泽泻20g 生晒参10g 生姜15g 大枣15g 生甘草10g 桂枝15g 白芍15g 法半夏20g 龙骨30g 牡蛎30g 白术20g

上方水煎服,每日1剂,服4剂。嘱患者服药期间保持心情愉快,停止服用“舒乐安定”。

4月26日二诊:睡眠好转,每晚未服“舒乐安定”也可睡4小时,但入睡仍困难,头昏及肢体困重明显好转,自诉白天汗出较多,乏力。苔薄白而润,脉弦细。上方加五味子10g、川芎20g,3剂,水煎服。

4月29日三诊:患者睡眠改善明显,昨晚已能睡5个多小时,自诉胃口大开,中饭一人竟能吃半只烤鸭,但觉晨起头微痛。效不易方,上方4剂,水煎服。

秋后因胃痛前来就诊,患者言每日可睡5~6个小时,再无反复。

【侍诊心得】不寐之病因病机较为复杂,一般认为,痰、火、瘀、湿、虚是其病理根源,概其病机,乃由阴阳失调、气血失和所致。本案失眠发生于胆囊摘除术后,其病机为少阳经气不利,气郁津滞,气血不和。肝胆气郁,郁而化热,胆热循经上扰心神则不寐;三焦不畅,津凝成为湿浊壅滞其间,阳气不能入阴,阴阳失和,也可导致不寐。治疗应当和解少阳,调和气血,镇静安神,予柴胡桂枝汤加味。方用小柴胡汤疏少阳枢机,畅三焦水道,清少阳胆热。人参合桂枝、白芍、大枣、龙骨、牡蛎,益心气,补心血,安心神;合白术、大枣、生姜、半夏、泽泻,益脾胃以助气血生化之源,健脾胃以助水湿之运化。

二诊之时,未服“舒乐安定”已可睡4小时,表明气血阴阳有调和之象,因白天汗出较多且乏力,故加五味子合人参以益气生津、敛阴止汗,合川芎调肝安神。三诊之时睡眠已大有改善,且胃口大开,反映三焦气血津液水道通利矣,故守方守法以资巩固。

【按语】

(1)失眠致病机制,均与气血津液盈虚通滞有关,其中尤以少阳三焦津气出入受阻最为常见,《灵枢·邪客》篇谓:“卫气……昼日行于阳,夜行于阴。”入于阴则寐,出于阴则寤,如果邪客少阳三焦,形成痰湿阻滞,妨碍阳气不能夜入营阴,阴不涵阳,即目不能瞑,古方半夏秫米汤、高枕无忧散等,均为此证设也。

(2)此案为气津不利与气血不足并见之证,故以柴胡桂枝汤加味,调畅气津,补益气血为主,安神为辅。辨证要点是不寐,神倦,肢体困重,口干口苦,舌淡红,苔薄白水滑,脉弦细。加利湿之泽泻,使其半夏、生姜、白术所治痰湿下行有路。临证若湿盛,可再加茯苓、猪苓,即成柴桂五苓汤,通调三焦水湿力量更强。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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