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呃逆的病因病机,呃逆的中医辨证论治医案

呃逆以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为主证。其病偶然发作者,大多轻微而自愈;若持续不止,必以药方可平息。在急、慢性疾病过程中出现此症时,多为病势转重的预兆。本病古称之哕,如《素问·宣明五气论篇》云:“胃气逆为哕为恐”。《金匮要略·呕吐哕下利病》则把此分为:寒呃、虚热呃、实热呃三种。此分类之法,对后世划分虚实寒热论治,有一定的指导意义。本病之发生与情志所伤有关,肝气不舒,气郁化火,肝火犯胃,胃气不降,上逆而为本病,另外,过食生冷或寒性药物太过,损伤中焦阳气,或过食辛热之品,燥热内盛,阳明腑气不顺,均可导致胃气不得下行成为本病。

本证多见于现代医学所说的胃肠神经官能症。一些胃肠,腹膜、纵隔、食道的疾病如引起膈肌痉挛发生呃逆,可参照本篇辨证施治。

医案一

王XX之妻,女,30许。51年秋就诊。

患者食入即吐,吐出物伴涎水,味苦酸辣,伴呃逆声甚巨,病已数月,就诊西医,作膈肌痉挛医治未效。就诊时面赤气粗,舌胖苔垢,脉洪实,此症名“上膈”,病机是胃火沸腾,胃气宜下行之机反常,故呃逆频作,食入即吐。《金匮要略》有“食已即吐者,大黄甘草汤主之”的条文,正是本病之良方。又因吐出物味酸辣并伴涎水,乃合以左金丸以降逆止呕。三剂,病如失。

大黄10g,甘草5g,黄连7g,吴茱萸3g。

按左金凡降逆止呕,已为众所周知。而大黄甘草汤,药仅二味,医者不大习用,有的方剂学根本不载。试从用药量之比例看,大黄和甘草是四比一。从药测证,当有大便干难,本案病象和《金匮要略》均无此,可知不一定刻意求全,只要脉证合拍,就可放手使用,舍大黄之降逆锐勇,是不能有效的。大小承气用大黄而无甘草,意在泻下,本方配甘草,意在降逆,佐甘草一以缓急迫,二以安中也。复合左金丸之苦降,实具有釜底抽薪之功,故数月之病,愈于三日,非偶然也。

医案二

马XX,女,32岁,河南省宜阳县白杨镇人。1969年8月19日初诊。

主诉:吞啖时呃逆,病有五天。

因争吵情志波动,出现进食呃逆,曾用补药治疗,病情加重而求诊。现在吞啖时呃逆连续频作,手凉,目吊,胸闷。约半小时能自行缓解。再进食再发作,如此屡发多次。

检查:舌苔正常,脉象两寸尺细弱、关弦微涩。血压110/70mmHg。腹无压痛,余无见症。

诊断:呃逆。

分析:情志波动,怒则伤肝,肝气上逆,气结于上,气不下行,故进食则呃,呃则气更上冲,故目吊。气结则阳气不达,故而手凉。应平肝宽胸调气为法。

处方:全瓜蒌9g,薤白6g,郁金9g,姜黄9g,旋复花6g,代赭石15g,生白芍12g,香附9g,乌药9g,木香3g,甘草3g。

8月21日二诊:药进二剂,病情有减,进食稍有呃逆,无手凉、目吊。胸微闷,自感疲乏无力,六脉俱弱。宗前意加健脾益气药以复中运。上方去香附、乌药、木香,加白术15g,山药18g,柴胡6g。

药进二剂,病已痊愈。

按:本案气结上逆而发病,法以宽胸下气、平肝而立方。旋覆花、全瓜蒌、薤白宽胸;代赭石平肝镇逆;生白芍养血柔肝;郁金,姜黄、活血行气,乌药解七情郁结;香附理三焦滞气,木香散结气,甘草和药调中。组成宽胸下气平肝之方,药证对堪,二剂初效。出现疲倦乏力,乃正气将虚,故去香附、木香、乌药伐气之品,加白术、山药健脾益气,助中阳而强转输;柴胡舒肝解郁。肝气能舒,中阳可复,其病自安。

结语:呃逆之疾,多为饮食不节,情志不遂、中焦升降枢纽失职所致。从而可知,寒热虚实皆有之。故以和胃降逆、平呃为治。因寒者温之,热者清之,虚者补之,实则攻之。病重出现呃逆,元气衰败者,急以温补脾肾,或救其阴液。

因于热者,如例一,除呃逆外,伴有呕吐味若酸辣之物。作者以金匮大黄甘草汤合佐金丸,通腑泄热,降逆止酸止呕,使热除呃止。例二者,为情志所伤,肝气上逆,气机不利,胸阳不展为患。故作者以瓜蒌、薤白宽胸阳,代赭石、旋复花降逆气,余药数味,均为疏肝解郁之品,使气机调畅,呃逆即止。

总之,不论何种因素导致胃气不降气者,均可使呃逆发作。故在治疗上酌加和胃、降逆、止呃之品,实有裨益。

——本文摘自《医案丛刊 杂病论治》

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