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六味地黄汤加减治疗肾病,尿蛋白阳性医案

在肾病患者中,经常有尿蛋白阳性者,西医常用激素治疗,但有不少病人使用激素控制蛋白尿不理想,在使用较大量激素时尿蛋白可减少,当激素用量减少时,则蛋白尿增加,此时治疗颇为棘手,通过跟随吉老师学习,使我对这种情况的辨证治疗方法,有了一些体会,现记如下:

患者赵昆,男,11岁,因眼睑及阴囊浮肿到某医院检查,发现尿蛋白++++,诊断为“肾病综合症”,并两次住院,均使用激素(强的松)治疗,因蛋白尿不能消除,激素无法减量而请吉老师诊治。来诊时发病已有半年,多次反复,使用激素控制蛋白尿不理想,激素减量则蛋白尿加重,强的松由每天8片被迫增加到每天10片,而尿蛋白仍++~++++,同时见肢怠乏力,面目虚浮胖大,尿量少,舌少苔,脉沉细。

辨证:脾肾两虚,气不固摄

治法:益气健脾,育阴补肾

方法:

生黄芪30g 怀生地20g 山萸肉10g 怀山药30g 淡泽泻10g 云茯苓10g 粉丹皮10g 白茅根30g

10剂

每剂煎3次,每日服2次。

上方系黄芪加六味地黄化裁组成。方中以黄芪为主药,用之补气健脾。另外,黄芪还有利尿、消水肿的作用,对肾性水肿有效,常用于治疗头面、四肢的水肿,并对消除尿中蛋白,有一定帮助。六味地黄为滋肾阴清虚热之代表方剂,常用于肝肾阴亏所致之各种疾患。其中重用地黄滋补肾阴;山萸肉补益肝肾、涩精、敛汗;山药补脾阴而固精;丹皮清泄肝火;茯苓、泽泻清热利尿、泻火利湿。这里用六味地黄之变(原为熟地黄)以补肝肾之阴,且扶正虚之本。白茅根味甘而不碍胃,性寒而不伤脾,利水而不伤阴,用之清热生津、凉血利尿。

治疗半月,尿蛋白明显减少,守方不变,再服10剂,化验尿蛋白消失,遂将激素逐渐减量,中药效不更方,治疗原则不变,守方治疗,为时一年,其间将激素逐渐停用,面目虚浮胖大等激素副作用表现亦渐渐消失。后改服成药六味地黄丸以善其后,停用激素至今已有3年,患者体力正常,可正常生活、上学,病情稳定,唯每当贪玩过劳,尿蛋白有所波动,嘱续服药,勿妄作劳,所溺清长,尿检蛋白未见,精神良好,远期疗效仍在观察中。

患者病已半年,长期蛋白尿,阴精亏耗严重,且见肢怠乏力,是为脾肾两虚,气阴两伤之证,患者因服激素,而见虚浮之象,吉老指出,此时不要被阳浮之象所迷惑而妄投清热之剂,而应准确辨证,抓住脾肾两虚,气阴两伤这一根本,按照“治病求本”的原则,以益气健脾,育阴补肾之法守方治疗,在补益气阴的同时照顾脾胃,其意义在于治疗先天肾病的同时注意后天脾胃,方能取得长久服用滋补药物未碍脾胃的结果。

该案用药基本未变,看似简单,然而仔细推敲,方能体会出其中道理,首先在辨证方面,患者长期蛋白尿,阴精亏耗,又见肢怠乏力,是为脾肾两虚,气阴俱伤之象。但长期服用激素之人,常见面色红润状如满月,且舌红苔黄腻,此时应详细询问病史,辨证时注意区别假象,不要误为实热、湿热,其实为气阴两虚。在治疗上以益气健脾,育阴补肾为法。用药上补益气阴兼顾脾胃,同时守方治疗。这种对长期服用激素不能停减的患者,临证时注意其虚象,治疗时抓住补虚要点,守方治疗的同时,逐渐停用激素的方法,在本书前面衄血案中曾有介绍。

另外,本例病案,当时用强的松每日10片尚难控制病情,经治疗停用激素已有3年,病情稳定,从未复发。再次体现出了老师在治疗中强调治病必求于本,缓缓调补,不求短期效果,追求长远疗效的风格特点。深刻地体会到中医“辨证论治”的优势,感到中医学理论的博大精深,虽年少肾病,亦以阳生阴长之理,谨守病机,效不更方,故效显着。至今赵某,仍在上学,生活等情况均如常人。

——本文摘自《临证治验录》

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