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归脾汤合丹参饮化裁治疗胃脘痛医案

女患,42岁,1994年8月25日初诊。3年来胃脘隐痛,饥时加重,早餐后3-4小时尤甚,喜温喜按,进食可缓解,常伴吞酸、嘈杂、肠鸣、黑便。

经胃镜检查,诊为“十二指肠球部溃疡”活跃期伴“十二指肠炎”、“慢性浅表性胃炎”。

曾服甲氰咪胍、猴头菌片、痢特灵及三九胃泰、摩罗丹、胃炎合剂等1年余,似效非效。

一中医诊为脾胃虚寒,投黄芪建中汤加高良姜、荜茇、砂仁等,配服乌贝散(乌贼骨、贝母),连服10余剂,胃脘隐痛及吞酸、嘈杂、肠鸣等明显减轻,但因出现口干咽燥、齿缝渗血等副作用而辍服,特来商治。

刻诊:主要症征如上述。虽进食可暂时缓解疼痛,但又增脘腹满闷。面色少华,神疲体倦,寐差梦多,大便色黑,口干不思饮,舌偏淡,苔薄黄欠润,脉弱稍数。

[老师]我接诊时,根据患者已经具备的症征,如面色少华、神疲体倦、寐差梦多等,可以辨证为一派脾气心血亏虚之象。

而食后脘腹满闷,可以责之脾失键运。但脾与胃唇齿相依,久病入络,很可能造成胃络瘀阻,而致胃失和降。

[学生甲]从临床上看,胃及十二指肠溃疡病属于脾胃虚寒的不在少数。自50年代秦伯未倡用黄芪建中汤温阳益气建中治疗胃溃疡以来,医界宗之者众,疗效亦较可靠。

本例十二指肠溃疡伴十二指肠炎、慢性浅表性胃炎,以胃脘隐痛、饥时加重、喜温按为主症,而用黄芪建中汤加味后,病情明显减轻,说明其主要病机为脾胃虚寒,这是不能因其连服10余剂后出现一些热象而加以否定的。

但老师接诊后却辨证为心脾亏虚、胃络瘀阻,是何道理?

[老师]前医根据当时的主要症征:胃脘隐痛,饥时加重,喜温喜按,得食暂安而诊断为脾胃虚寒,主用黄芪建中汤,当然是对的。我又说脾胃虚寒可能不是主要病机,而是兼夹病机,乃是从服药后的疗效及副作用来反推的。连服10余剂后,出现口干咽燥、齿缝渗血等热象,其原因可能是:

①脾胃虚寒不是主要病机,而是兼夹病机;②过犹不及,辛热药服之过久,造成寒病未已,热病复起;③伴有大便出血,本应慎用桂枝、高良姜、荜茇等温燥动血药物。

[学生乙]老师一方面肯定前医诊断为脾胃虚寒是对的,一方面又说脾胃虚寒可能不是主要病机,岂不自相矛盾吗?

[老师]看似自相矛盾,但用西医的话说,叫做“修正诊断”。而这样的事情在临床实践中是屡见不鲜的。——大家知道,由于受中国传统文化及思维方式的深刻影响,中医学发展到今天,仍然属于“唯象”医学。在临床上,中医诊断倚重唯象,即根据“有诸内必形诸外”的规律,“视其外应,测知其内”。在这里,“外”即疾病的外部现象,“内”即疾病的内部本质。

本质与现象本来就是一对矛盾,而本质的充分暴露是有一个过程的。记得马克思曾说过:如果事物的现象形态和本质是直接合而为一的,一切科学就都是多余的了。因此,临床医生有时不能一下子把握住疾病的本质,就难免不出现前后不一致的诊断结论

考虑为心脾亏虚,胃络瘀阻之证。

治宜健脾养心,通络和胃,选用归脾汤健脾养心,益气补血,合丹参饮行气化瘀,通络和胃。

用归脾汤合丹参饮化裁:

黄芪30g,党参15g,白术15g,炙甘草6g,石菖蒲6g,炙远志6g,炒枣仁12g,广木香15g,当归10g,茯苓15g,丹参30g,三七5g(轧细药汁送服),嘱试服3剂,若无副作用,可多服;另加服本院自制“止血散”(含乌贼骨、白及、三七)。

二诊:上方服12剂后,胃脘隐痛仅偶尔发作,吞酸、嘈杂、肠鸣显著减轻,脘腹满闷基本消失;精神、体力、睡眠均有所增进。唯大便虽已不黑,但查隐血仍为阳性。舌淡红苔薄,脉缓弱。

上方加百合30g、莲米30g(去心),白及30g,4剂,共用微火烘脆,轧为细末,炼蜜为丸,每丸约重10g,每服1丸,1日3次.

效果:8个月后随访,知其因惧怕而未做胃镜复查,但胃脘隐痛及诸症均已消失,大便隐血阴性。

[学生丙〕老师遇到的大多数十二指肠溃疡病引起的胃脘虚痛,都是用归脾汤化裁,是何道理?

[老师]这是江尔逊老中医的经验,而江老又是从陈修园治疗“心腹虚痛”悟出。修园说:“虚痛即悸痛,脉虚细小或短涩,心下悸,喜按,得食少愈,二便清利,宜归脾汤加石菖蒲一钱……(《时方妙用·心腹诸痛》)。

大家知道,十二指肠溃疡引起的胃脘痛,多以隐痛、久痛、饥时痛、喜温喜按,得食少愈为主要特征,当属“虚痛”无疑。

而疼痛缠绵,胃纳欠佳,脾运亦弱,水谷之精微难化,气血匮乏,故患者多伴面色少华,心悸气短,失眠健忘等心脾不足之证。

由于心脾不足,气血匮乏,使溃疡病灶失却温煦与濡养,“不荣则痛”,故其疼痛经久不愈,病灶的愈合亦难。

像这样一种“恶性循环”,必须切而断之。江老认为,归脾汤作为健脾养心、益气补血的高效方,就可能切断这种恶性循环。

据临床观察,患者服归脾数剂到10余剂后,若疼痛渐减,胃纳渐增者,其心悸气短、失眠健忘等多随之明显改善,反之亦然。

江老指出,归脾汤治疗本病的良效,不能仅仅归功于本方之“甘温补虚”(因甘温补虚之方甚多)。他引用张景岳的话说:“气血虚寒,不能营养心脾者,最多心腹痛证,然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病”。——此与现代医学关于消化性溃疡发病机理的认识堪称不谋而合。江老强调指出,本病确与七情密切相关,而忧愁思虑伤及心脾者,胃必罹殃。所以他进一步认为,陈修园“归脾法,二阳旨”(按:“二阳”即足阳明胃)的明训,实暗寓调畅情志,以恢复高级神经中枢功能的深层涵义。

[学生甲]如何化裁使用呢?

[老师]江老强调,临床化裁古方,不要只看重单味药的功效主治,一般不要搞“按症状加减”,而要针对病机,尽量从复方整体协同作用的高度来综合考虑。

如兼肝郁者加柴胡、白芍(寓逍遥散);疼痛明显或兼满闷者加丹参(合丹参饮);吞酸者加乌贼骨、贝母(寓乌贝散);便血(黑便)者加乌贼骨、白及、三七(寓止血散);便血过多者酌加红参;夹寒者加炮干姜(寓理中汤);夹热者加丹皮、白芍;夹湿者加藿梗、佩兰;痞痛、嗳气者加旋覆花、生赭石(寓旋覆代赭汤);腹满者加厚朴、法夏(寓厚朴生姜半夏甘草人参汤)等等。

[学生乙]若为胃溃疡引起的胃脘虚痛,可以使用归脾汤吗?

[老师]可以使用,但要仔细辨证,灵活化裁。

江老认为,胃溃疡与十二指肠溃疡虽同属于消化性溃疡,但其疼痛及伴随症却同中有异:其一,同是久痛、隐痛、喜按,胃溃疡疼痛常在食后半小时至1小时发作,俗称“饱时痛”,夹杂着胃气不降的病机;而十二指肠疼痛常在食后3小时左右发作,俗称“饥饿痛”,夹实者少。

其二,初痛气结在经,久则血伤入络,故两种溃疡病均可产生便血,为脾虚不能统血之证。但胃溃疡常伴呕血,夹杂着胃气上逆的病机;十二指肠溃疡伴呕血者殊少。

如是审同察异之后,则对于近人习用黄芪建中汤来治疗胃溃疡病,就可以作一番反思了。江老认为,方中的桂枝最能动血,故便血或呕血者,应当慎用。而江老治胃溃疡之属脾胃虚寒者,如伴出血,恒喜用归脾汤加炮干姜(寓甘草干姜汤及理中汤),且干姜炮黑又能止血;如不伴出血者,则用归脾汤加桂枝、白芍(寓黄芪建中汤)。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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