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劳淋的辨证论治,劳淋的中医治疗医案

劳淋是以小便频数涩痛、遇劳即发、缠绵难愈为特征的一种反复发作性疾病。现代医学慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎、前列腺炎、尿道综合征等,均属于本病的范畴。本病特点为反复发作,缠绵不愈,抗生素虽可取效,但复发率亦高,远期疗效多不理想,对人民健康危害较大。因此,探讨中医药治疗本病的方法,具有重要意义。本文重点探讨劳淋的病变机理及辨证论治规律。

一、病变机理探讨

有关淋证的记载,首见于《内经》,有“淋”、“淋溲”、“淋闷”等名称。但未做详细分类。汉代华佗所著《中脏经》中根据临床表现特点不同将淋证分为八种,明确提出“劳淋”病名,认为其属一种全身疾患,“五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失”皆可致病。隋代巢元方谓:“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也,其状尿留茎中,数起不出。引小腹痛,小便不利,劳倦即发也。”提出了劳淋的发病机理,证候表现及劳倦即发的特点。并强调其病机关键是“肾虚膀胱热”,(《诸病源候论·诸淋病候》)。后世医家多宗此说,并在其基础上又有发展。如明代李中梓《医宗必读·淋证篇》认为劳淋有脾劳与肾劳之分。清代顾靖远在《顾松园医镜》一书中,则将劳淋分为肾劳、脾劳、心劳三类证候。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中对劳淋的分类、病因、病机等描述更为详细,对劳淋的认识更加深刻,为后人深入研究奠定了基础。

我们通过临床观察认为劳淋的特点是本虚标实、虚实夹杂,病邪常易起伏而致病情反复发作、缠绵难愈。其病机虽复杂,结合脏腑辨证,则可揭示本病病机变化之规律并指导临证。从病因来讲,劳淋属于内外相感的全身性疾病。淋之初多由湿热毒邪蕴结下焦,致膀胱气化不利;若治不得法,或病重药轻,显症虽除,余邪未尽,停蓄下焦,日久则暗耗气阴,转为劳淋;此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减弱,更易因感冒、遇劳、情志不遂等因素而发作。因此,本病是本虚于内,虚实夹杂的疾病,正胜则邪退,邪退则安,邪胜则病复加,正邪相争,则病情反复。

根据劳淋的病机特点,临证应分为三期论治,即急发期、转化期和恢复期。

二、分期分型论治

(一)急发期膀胱湿热在此期表现最为突出,治疗应以祛邪为主。根据患者表现特点及病因病机不同,又分为五种证型。

1.膀胱湿热主症:小便频数,点滴而下,尿道灼热刺痛,急迫不爽,尿色黄赤,或见发热,舌质红,舌苔白,脉弦数或滑数。病机:邪热客于膀胱,气化失司,水道不利,湿热蕴蓄。治则:清热利湿、通淋。方药:木通15克、车前子15克、萹蓄15克、瞿麦15克、大黄5克、滑石15克、甘草10克。水煎服。

2.少阳外感、膀胱湿热主症:小便频数,点滴而下,尿道灼热刺痛,急迫不爽,尿色黄赤,伴恶寒发热,口苦咽干,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦数。病机:湿热之邪客于膀胱,气化失司,水道不利,兼外感之邪不解。治则:疏解外邪、利水通淋。方药:柴胡20克、黄芩15克、半夏15克、生石膏50克、瞿麦20克、萹蓄20克、石韦15克、木通15克、车前子20克、大黄5克、甘草10克。水煎服。

3.肝郁气滞、膀胱湿热主症:小便滞涩,淋沥不畅,尿有余沥,脐腹满闷或小腹坠胀,甚则胀痛难忍,舌苔白,脉沉弦。病机:肝郁不畅,阻于下焦,湿热蕴蓄。治则:疏肝理气、利水通淋。方药:乌药20克、沉香10克、冬葵子20克、青皮15克、石韦20克、滑石20克、木香10克、王不留20克。水煎服。

4.肝胆郁热、膀胱湿热主症:小便涩痛,灼热不爽,尿色黄赤,心烦易怒,口苦纳呆,或兼胁痛,舌质红,舌苔白少津,脉弦数或弦滑。病机:肝胆邪热蕴结,膀胱湿热蕴蓄,气化失司。治则:清化肝胆、利水通淋。方药:龙胆草15克、元芩15克、生地20克、车前15克、山栀子15克、柴胡15克、木通15克、泽泻15克、甘草10克。水煎服。

5.阳明腑实、膀胱湿热主症:小便涩痛,尿色黄赤,五心烦热,或潮热,大便秘结,舌质红,脉滑数。病机:阳明腑实内结,膀胱湿热蕴蓄,气化不利。治则:泄热通腑、利水通淋。方药:大黄10克、枳实15克、川朴15克、瞿麦20克、萹蓄20克、滑石20克、木通15克、车前15克、甘草10克。水煎服。

(二)转化期本期虚实夹杂,是劳淋的主要阶段。此期正气耗伤而导致湿热之邪留滞是劳淋缠绵难愈的主要原因。临床正气耗伤有气阴两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚及气滞血瘀等不同情况,均以其性质、程度决定攻补方法,总的原则是扶正祛邪。

1.气阴两虚、膀胱湿热主症:病程迁延,小便涩痛频急较轻,尿有余沥,遇感冒、劳累、房室等加重,倦怠乏力,口干舌燥,舌尖红,舌苔薄白少津,脉沉弱。病机:气虚无力下达,影响膀胱之气化,淋久伤阴,气阴两虚,湿热之邪蕴结膀胱。治则:益气养阴、解毒、清热利湿。方药:黄芪30克、党参20克、石莲子15克、茯苓15克、麦冬15克、车前子15克、柴胡15克、地骨皮15克、公英50克、白花蛇舌草50克、茅根30克、甘草10克。水煎服。

2.肾阳虚衰、膀胱湿热主症:病程迁延,小便频数,尿道涩痛或不适,腰痛膝冷,畏寒,男子阴囊湿冷,女子白带量多清稀,尿色黄,舌苔白,脉沉。病机:肾阳不足,膀胱湿热内蕴,肾与膀胱相表里,寒热互结,缠绵不愈。治则:温补肾阳、解毒、清热利湿。方药:附子10克、肉桂10克、茴香15克、故纸10克、贯众30克、萹蓄20克、瞿麦20克、公英50克、地丁30克、马齿苋30克、白花蛇舌草50克、黄芩10克、甘草10克。水煎服。

3.肾阴不足、膀胱湿热主症:病程迁延,小便涩痛,灼热不甚,尿急尿频,腰酸痛,五心烦热,口干咽干,舌红无苔或少苔,脉细数或虚数。病机:肾阴不足,虚热内焚,与膀胱湿热合邪。治则:滋补肾阴、清热利湿。方药:知母15克、黄柏10克、生地20克、龟板10克、玄参15克、萹蓄15克、瞿麦15克、木通15克、枸杞子20克、山萸15克、丹皮10克、土茯苓30克、肉桂5克。水煎服。

4.肾阴阳两虚、膀胱湿热主症:病情迁延,尿频尿急,尿道不适,尿色黄,腰酸痛,两腿软,全身乏力,舌质淡,脉沉。病机:肾阴阳两虚,膀胱湿热下注,气化失常。治则:补肾滋阴助阳、清利湿热。方药:熟地30克、山萸20克、枸杞子20克、山药20克、菟丝子20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、马齿苋30克、公英50克、双花30克、木通15克、车前子15克、石韦15克、甘草10克。水煎服。

5.气滞血瘀、膀胱湿热主症:病程迁延,舌质紫或舌边紫,小便频数,尿色黄,脐下满闷或疼痛,脉沉。病机:患病日久,血失流畅,脉络瘀阻,膀胱气化不利。治则:活血疏郁、清利湿热。方药:桃仁15克、红花15克、丹参20克,当归15克、石韦15克、木通15克、乌药15克、牛膝15克、金钱草30克、川楝子20克、琥珀末5克(冲)。水煎服。

(三)恢复期此期为邪去正复之调理阶段,患者出现一派虚象,故治以扶正固本,增强机体抗御病邪能力。临床分为二型,即肾阳不足,膀胱气化失司及脾虚气陷,膀胱失约型。

1.肾阳不足,膀胱气化失司主症:小便频数,尿色清,尿有余沥,腰痛,四肢倦怠,舌质淡润,脉沉迟。病机:肾司二便,肾阳虚膀胱不得其温,气化失司。治则:温补肾阳、气化固涩。方药:熟地20克、山萸20克、山药20克、益智仁15克、桑螵蛸15克、故纸15克、龙骨20克、牡蛎20克、甘草10克。水煎服。

2.脾虚气陷,膀胱失约主症:尿液不尽,点滴而出,小便坠胀,迫注肛门,少气懒言,精神倦怠,舌苔白,脉弱无力。病机:脾虚气陷,无力下及州都,膀胱失约。治则:补中益气升阳。方药:黄芪30克、党参20克,升麻10克、白术15克、柴胡15克、甘草10克、当归15克、陈皮15克、麦冬15克、五味子10克。水煎服。

三、病案举例

例一:杨某,女,50岁,干部。1987年11月19日初诊。十余年前曾患尿频尿急尿痛,发烧,腰痛,当时诊为“肾盂肾炎”,用抗生素治愈。以后每年均有1~2次复发,用抗生素治疗症状可缓解。近半年来发作频繁,约1个月发作1次,20天前无明显诱因又上症复发,用呋喃妥因、吡哌酸治疗症状无好转。现症腰痛尿频、尿道灼热感、倦怠乏力、口干不欲饮、手足心热、舌质淡红、脉细无力。尿常规检查蛋白(-),白细胞50以上,中段尿细菌培养:细菌数>105/毫升。诊断:慢性肾盂肾炎、劳淋。辨证分析:湿热之邪蕴结下焦,日久则暗耗气阴,气阴两虚故见倦怠乏力,手足心热,口干不欲饮,舌质淡红,脉细数无力等;膀胱湿热未尽,气化不利故见尿频、尿道灼热等症。治则:益气养阴,清利膀胱湿热。方药:黄芪30克、党参20克、石莲子15克、茯苓15克、麦冬15克、车前子15克、地骨皮15克、瞿麦20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服,每日1剂。

11月26日复诊:服前方6剂,尿频及尿道灼热感均减轻。药已对症,继续服前方治疗。12月4日复诊:除腰酸乏力外,其他症状均消失,舌质淡红,苔薄白。尿检白细胞10~20,中段尿细菌培养转阴。继续服前方20剂,12月25日复诊时,尿检白细胞1~3,中段尿细菌培养仍为阴性。尿路症状未再出现,腰酸、乏力症状减轻。嘱其继服前方10剂,以巩固疗效,半年后复查,疾病未有复发,尿常规及细菌培养均为阴性。

按语:本案劳淋,属转化期气阴两虚膀胱湿热证,本证型临床最为常见。我们在临床曾辨证论治观察劳淋326例,其中此型266例,占78.53%。分析其原因可能有三:一是湿热毒邪日久容易耗气伤阴;二是治不得法,如清利太过,苦寒伤中,脾气亏虛;三则由于失治病久不愈,热羁伤阴,湿邪困脾耗气。气阴两虚,湿热留恋,更易致劳淋反复发作。方中黄芪、党参、茯苓、甘草补脾益气,合麦门冬、地骨皮、石莲子养阴而清心火,增白花蛇舌草、瞿麦、萹蓄、车前等清利下焦湿热,解毒通络,共奏益气养阴、清利湿热之功效。扶正祛邪,恰中病机,不仅近期疗效好,远期疗效亦较为理想。

例二:高某,女,37岁,干部。1987年12月23日初诊。10年前曾患尿路感染,以后偶有发作,近一年发作次数增多。4个月前因劳累、着凉而出现尿频、尿急、尿痛、小腹坠痛、腰痛,用先锋霉素IV及白霉素治疗缓解。2周前上症复发,反复不愈。现症腰痛腰酸、小腹坠胀冷痛、尿频、尿急、尿痛、手足及双下肢浮肿、畏寒乏力、舌苔白滑、脉沉弱。尿检蛋白(+),白细胞0~2,中段尿细菌培养细菌数>104/毫升。诊断:慢性肾盂肾炎,劳淋。辨证分析:此属肾阳虚衰,膀胱湿热证。久病湿热久羁伤阴,阴损及阳,或过用苦寒克伐之品,肾阳日亏,膀胱气化不利而见尿频、小腹冷痛;阳虚生外寒故见畏寒;阳气不能温运水湿,泛溢肌肤,则见手足及双下肢浮肿;尿急、尿痛仍为膀胱湿热未尽之证。治则:温补肾阳、清热利湿。方药:熟地20克、山萸15克、肉桂10克、附子10克、茴香10克、故纸10克、泽泻15克、黄柏15克、瞿麦20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草30克、甘草10克。水煎服。服前方10剂,尿频尿急尿痛症状消失,腰痛及小腹坠痛仍较明显,手足及双下肢仍有轻度浮肿。于前方减白花蛇舌草、黄柏,加乌药15克、杜仲15克,继续服药12剂,小腹坠痛不明显,仅稍有小腹胀,腰痛减轻,尿量较多,浮肿消失,舌苔薄白,脉沉滑。1月22日复查尿常规,蛋白(-),白细胞0~1,中段尿细菌培养阴性。嘱其继服前方10~20剂,以巩固疗效。随访半年未复发。

例三:杨某,女,35岁,工人。1986年10月30日初诊。尿路感染病史二年余。近一年每2~3个月复发1次,每次持续20天左右。服呋喃妥因及静点青霉素无明显效果。每次发作多与劳累及外感有关,现症腰酸腰痛,尿频短涩,尿道微有灼热,尿黄,倦怠乏力,五心烦热,口干咽干,舌质红,薄白苔,脉细数。尿常规检查:蛋白(+),红细胞8~10,白细胞5~7。中段尿细菌培养细菌数>104/毫升。诊断:尿路感染,劳淋。辨证分析:此属肾阴不足,膀胱湿热证。湿热久蕴,或妄施渗利,损及肾阴,“无阴则阳无以化”,膀胱气化失司,故尿频而短涩;阴虚生内热,虚火内炽,则手足心热,口干咽干;尿道灼热、尿色黄、舌质红、脉细数等,均为肾阴虚夹有湿热之征。治则:滋补肾阴,清利湿热。方药:知母15克、黄柏15克、泽泻15克、生地20克、龟板10克、熟地20克、山萸15克、泽泻15克、枸杞20克、萹蓄20克、瞿麦15克、木通15克、甘草10克。水煎服,每日1剂。

11月16日二诊:服前方12剂,尿频短涩及尿道灼热症状消失,尿色转淡黄,腰痛、乏力、五心烦热及口干咽干症状俱减轻,唯少寐多梦,舌质仍红,舌苔薄白,脉细弦。前方加枣仁20克,水煎服,每日1剂。

11月30日三诊:服前方10剂,五心烦热及口干咽干症状已不明显,轻度腰痛,仍有乏力,夜已能入寐,曾有1次过劳稍觉尿道不适,但休息后很快消失。尿常规:蛋白(±),红细胞2~5,白细胞0~2。舌质淡红,脉细。嘱其守方继服10剂。12月14日复查尿常规:蛋白(-),红细胞0~1,白细胞1~2。中段尿细菌培养细菌数<104/毫升,患者除稍觉腰酸乏力外,无其他不适,嘱停药观察,半年后随访,尿常规阴性,尿细菌培养阴性,临床治愈。

例四:任某,女,30岁。1988年3月14日初诊。1984年因尿急尿痛就诊,诊为尿路感染,用抗生素治疗半月缓解。1987年7月上述症状复发,用庆大霉素及呋喃妥因治疗缓解,但之后反复发作4次,用氨苄青霉素及吡哌酸治疗效果不明显。现症腰痛,尿少尿黄,尿频尿痛,小腹胀痛下坠感,畏寒肢冷,自汗,口干不欲饮,五心烦热,舌质淡红,脉沉。中段尿细菌培养细菌数>105/毫升。诊断:慢性肾盂肾炎,劳淋。辨证分析:此属肾阴阳两虚,膀胱湿热证。腰痛畏寒、小腹坠胀痛、自汗均为肾阳不足,失于温煦所致;五心烦热、口干尿黄等为肾阴不足夹有湿热之征。治以补肾滋阴助阳,清利湿热法,方药:熟地20克、山萸20克、枸杞子20克、山药20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、公英30克、木通15克、车前子15克、瞿麦20克、萹蓄20克、甘草10克。水煎服。

3月28日二诊:服前方12剂,尿频尿痛症状减轻,畏寒肢冷好转,仍腰痛及小腹胀痛较明显,考虑患者患病较久,阴阳俱不足,病难速愈,嘱其继服原方。

4月18日三诊:近日感冒,尿频尿痛症状加重,周身不适,小腹下坠痛,尿色黄赤,口苦口干,舌苔白稍腻,脉数。尿检:蛋白(++),红细胞40~50,白细胞充满。考虑患者合并外感而致淋证加重,改为疏解外邪,利水通淋之剂。方药:柴胡20克、黄芩15克、半夏15克、大黄5克、瞿麦20克、萹蓄20克、木通15克、车前子15克、甘草10克。水煎服。

4月25日四诊:服药3剂,尿频尿痛及周身不适症状俱减轻,继服3剂,前症基本消失,现觉周身乏力,腰膝酸软,小腹坠胀,尿道不适,手足发热,口干不欲饮,舌苔白,脉沉无力。尿常规:蛋白(++),红细胞5~10,白细胞6~8。外邪已去,不可继用苦寒清利,改用补肾滋阴助阳,清利湿热之剂。方药:熟地25克、山萸15克、枸杞子20克、山药20克、泽泻20克、附子7.5克、肉桂10克、木通20克、车前子15克、瞿麦20克、萹蓄20克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服。

以上方加减调治1个月,5月28日复查尿常规:蛋白(+),红细胞1~2,白细胞1~2。中段尿细菌培养细菌数<104/毫升。患者自诉仅觉腰酸,劳累后小腹稍胀,偶有乏力,余症均已消失。随访半年未复发,仅尿检蛋白(±),其余均正常,临床治愈。

——本文摘自《张琪临证治验实录》

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