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益胃汤加味治疗口干喜饮

史某,男,36岁,2007年6月14日初诊。患者近1个月来口干喜饮,饮后不解,小便少而黄,咽喉干痛,纳差,大便干燥,2~3日1次,自服“龙胆泻肝丸”、“玄麦甘桔颗粒”、“三黄片”等效果不显。因虑其糖尿病所致,在某医院做OGTT试验,结果属正常范围。诊时舌质淡红,苔黄腻。陈老曰:此湿热内蕴,水津不布所致,治宜化湿和胃,稍佐养阴,予藿朴夏苓汤加减:

藿香20g 法半夏15g 厚朴15g 茯苓20g 竹叶15g 白蔻仁20g 杏仁15g 薏苡仁20g 麦冬20g

上方3剂,水煎服,日1剂。

6月20日复诊:服上方口干未见减轻,并带来前医所开诸方。析诸医之方药,皆遵运化脾胃,清热利湿之法。陈老笑曰:方药对证,俱是高手之见。再细查其舌,见苔黄腻而干,思索片刻,谓反其道而行,令拟养阴生津,稍佐清热化湿之法,予益胃汤加味:

沙参20g 玉竹20g 麦冬30g 天花粉15g 生地30g 石斛15g 山药20g 黄连10g 杏仁15g 法半夏15g 芦根30g

上方4剂,水煎服,日1剂。

6月24日三诊:口渴明显减轻,咽干,纳差,大便干燥亦有好转,苔已渐退。上方黄连用为3g、法半夏用为10g,继服3剂。

6月29日四诊:诸症皆愈,病者要求服药调理。观其舌淡苔白,询其平素常有胃纳不佳,喜食热饮,陈老嘱咐以理苓汤调治。

【侍诊心得】患者口干多饮,饮后不解,小便量少而黄,大便干燥,苔黄腻而干等症,显是湿热内蕴,兼阴伤之证。湿热蕴结体内,热不得泄,湿不得去,热邪伤津则津亏失润,水湿停聚则津滞不布,故口干多饮。予化湿和胃,稍佐养阴之法当是正法。然3剂过后却无寸功,反其道而行之,竟有效验,何故也?陈老谓临证如临敌,贵在权宜机变,前医之方,为我们提供很好的借鉴,反其道而行不失为辨治疑难杂症之一大法门。

二诊予益胃汤加杏仁、半夏等,是针对阴虚夹湿病机。用药依据诚如张石顽谓:”素禀湿热而夹阴虚者,治与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿,虚火易于僭上,淡渗利水,阴液易于脱亡;专于燥湿,必致真阴耗竭;纯用滋阴,反助痰湿上壅。务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖。”全方药物可分三类:第一类用沙参、玉竹、麦冬、天花粉、生地、石斛滋阴生津,六药兼顾肺胃肾三脏;麦冬、生地用量尤重,取其润肠通便之功。第二类用黄连、半夏、芦根清热化湿利湿,杏仁宣降肺气,使气化则湿亦化。第三类是山药,补脾阴,健脾气,以助脾的运化功能。诸药合用,润燥相济,以润为主,肺胃肾三脏同调,以脾胃为主,故阴虚夹湿之口干得以悉除。

【按语】

(1)二诊拟养阴生津,稍佐清热化湿之法,一是鉴于一诊及前医无效之训;二是二诊时苔黄腻而干,表明芳化之品加重阴伤,治不宜重蹈覆辙。

(2)本案口干喜饮与纳差,苔黄腻并见,从清热化湿和胃之法论治,予藿朴夏苓汤,乃是常法常方,未能奏效,值得探讨。究其原因系津滞与津亏孰多孰少的权衡有偏。此例当系津伤为主。病者口干喜饮,饮后不解,若为津滞不布,应以思饮而饮水不多为特点,多饮则易呈胃脘痞闷不适之感,此其一;其二:复诊时口干未见好转,反见苔黄腻而干,是芳化药物伤津耗液之佐证。湿热之邪伤及脾胃,既可湿困脾胃,使脾阳不振,又因热邪伤津,使胃阴受损。前医及一诊治疾,皆用芳化苦燥之品,使脾胃之阴受损。脾胃之阴虚损,纳运功能减弱,化津无源,布津乏力,则津亏、津滞均未能改善。可见脏腑之气血阴阳的不通、太通、亏损都将影响脏腑功能的发挥,临证选方遣药,贵在调整气血津液盈通虚滞而恢复脏腑本身生理功能。本案既提示临证病情复杂,所治之疾,并非俱是投药辄效;又反映陈老不墨守成规,善于圆机活法,灵活运用之大师风范。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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