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急性坏死性肝炎、肝昏迷的治疗医案

蔺xx,女,8岁。1975年2月23日入院,住院号:65313。

发烧、呕吐1周,右胁下痛4天,昏迷2天。

现病史:9天前开始发烧,后烦躁不安,伴呕吐,为黄水样胃内容物,小便黄少,4天后诉右胁下痛,食欲不振,仍有发烧呕吐,尿如浓茶。近2天烦躁更甚,呕吐频繁,最后吐出咖啡样胃内容物,不能进饮食,24小时内无尿,昏迷至今,由公社医院诊为流脑急诊转来就诊。

体检:发育尚好,营养一般,体温38℃,呼吸22次/分,脉搏94次/分,血压110/60毫米汞柱。意识不清,呼之不应。皮肤巩膜轻度黄染,瞳孔等大,对光反射存在。心、肺(-)。肝大肋下3.5厘米,剑突下5.5厘米,质中硬。脾肋缘下1厘米。腹胀软,腹水征(-),浅反射消失,膝反射减弱,角膜反射存在,克氏征(-)。

脉象:弦滑。

舌象:舌质红苔黄厚。

肝功能:黄疸指数22单位,凡登白直接立即反应阳性,血清胆红质2.6毫克%,麝香草浊度试验8单位,硫酸锌浊度试验15单位,谷丙转氨酶460单位。

尿检:尿胆红素(+),尿胆元(+),尿胆素(-)。

血象:白细胞18,600/立方毫米,中性76%,淋巴32%,大单核2%,血小板66万/立方毫米。血液培养(-)。

诊断:急性坏死性肝炎肝昏迷(湿邪阻滞,邪陷心包)。

辨证:由于湿邪阻滞肝失疏泄,脾失健运。胆汁失其常道外溢而发为黄疸。湿热蒙蔽清窍,邪陷心包,而导致昏迷之症。

治则:疏泄肝胆,清化湿邪。

处方:茵陈15克,栀子、黄柏各9克,菖蒲12克,郁金、苍术各9克,土茯苓15克,柴胡3克,白芍9克,白蔻仁、竹茹各6克,陈皮12克,黄芩9克,茅根、车前草各30克。急煎1付,频频服之。

配安宫牛黄丸1粒,分3次鼻饲。

肝素静点15单位/次,每6小时1次。20%甘露醇脱水125毫升,每日2次。能量合剂,每日2次静滴。去氨药物,精氨酸每日2次,谷氨酸每次1片,一日3次。

2月25日二诊:意识稍清醒,能饮水少许,未再呕吐。腹部膨隆,腹水征(+)。心率106次/分,心律齐。两肺可闻及细小干湿啰音。到下午昏迷又加重,呼之不应,仍不能进食,已48小时无尿,膀胱充盈。肝、脾同前,质硬。皮肤、巩膜黄染如前。脉、舌如前。仍以上方加藿香、佩兰各9克,急煎1付,频频服之。加醒脑静,日注射2次,西药继续用。

2月26日三诊:昨天导尿700毫升,色黄。神志稍清醒,问话能答,体温正常,但仍有嗜睡。大便日1次,呈褐棕色糊状。面色苍黄,瞳孔等大,口唇干燥,舌苔黄厚比前稍薄。两肺底有少许细小湿啰音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹部明显膨隆,腹水征(++)。肝、脾如前,脉弦滑稍数。

粪检:白细胞少,红细胞(+),隐血(+)。

仍以25日方法处理。

2月27日四诊:小便日3次,共500毫升。大便日2次,棕褐稀糊状。意识清楚,精神仍差,能进食少许,消化道出血情况仍存在。有时仍烦躁不安。脉弦滑,舌质尖红、苔薄黄。继续以上方法处理。

2月28日五诊:神志已清楚,未呕吐。尿一日夜4次,共800毫升,色仍黄。大便日1次,棕色,稀糊状。稍安静,黄疸未加重。肝大,肋下3厘米,剑突下5厘米,质硬,压疼明显。脾大肋缘下1厘米。腹膨隆,腹水未增。下肢轻显浮肿。脉、舌同前。治疗同前法,肝素、醒脑静停用。中药方剂加减为:茵陈15克,栀子9克,黄柏12克,郁金、苍术各9克,土茯苓15克,白蔻仁、杏仁各9克,陈皮12克,黄芩、半夏、竹茹各9克,茅根、车前草各30克,佛手、泽兰各9克,服3付。

3月4日六诊:神志清,饮食增。大便转黄,成形。小便量增加,一日夜1,000毫升,色淡黄。黄疸较前减退,皮肤、巩膜轻度黄染。浮肿不明显,腹胀已轻,腹水稍减。肝、脾大如前。能稍进食物。脉象弦,舌质尖红、苔稍薄黄。治疗仍用上方,西药除用20%甘露醇125毫升,每日2次外,余均不用。中药继服3付。

3月8日七诊:精神好,意识清,食欲增进。尿量增多,一日夜1,500毫升。大便干、色黄。皮肤、巩膜黄染不明显。心肺(-)。肝大肋下2厘米,剑突下3厘米。腹胀软,腹水征(+)。脉、舌同前。治疗同前法。

3月12日八诊:病情明显好转,诸症基本消失。肝大,肋下2厘米,剑突下3厘米,压痛明显。脾可触及。黄疸指数9单位,血胆红质0.68毫克%,凡登白氏试验(+),麝香草浊度试验5单位,硫酸锌浊度试验8单位,谷丙转氨酶48单位。尿胆红素(+),尿胆元(-),尿胆素(-)。白细胞10,200/立方毫米,中性66%,淋巴32%,酸性2%,血小板12万/立方毫米。

西药全停,中药以2月28日方服6付,加服大黄䗪虫丸半粒,每日1次。

3月18日九诊:诸症消失,精神好,纳食佳,日进食6~7两,大便绿稍黑,隐血(-)。中药仍以上方服6付。

3月25日十诊:肝功能恢复正常。尿胆红质(-),尿胆元(-),尿胆素(-)。白细胞6,800/立方毫米,中性54%,淋巴42%,酸性4%。血小板15万/立方毫米。诸症消失,脉缓和,舌质淡红、苔白薄,精神很好,能吃,能玩。出院治疗,服加味三甲散、和肝散每次1克,日3次,大黄䗪虫丸每次半粒,每日1次。

4月30日十一诊:诸症悉除,肝功能无改变。肝大肋下1厘米,剑突下2.5厘米,质软,压疼不明显。脾未触及,腹部软,无腹水。脉、舌正常。仍以加味三甲散,和肝散每次1克,日3次,加服每饭后吃核桃2~3个。

至1976年4月28日随访3次,患儿精神饮食均好,已恢复健康上学。

按:本例患儿以急性坏死性肝炎、肝昏迷而入院,起病急,发烧呕吐频繁,昏迷,肝脾肿大,黄疸明显,迅即出现腹水,血象增高,血小板低下,长达48小时无尿,大便呈棕褐色,有明显的消化道出血倾向。经中西药物抢救,如西药精氨酸、谷氨酸脱氨,能量合剂及甘露醇脱水,肝素以解决弥漫性血管内凝血。中药安宫牛黄丸、醒脑静开窍醒脑,中药汤剂疏泄肝胆、清化湿邪等,迅速纠正了昏迷,消除了腹水;继用加味三甲散、和肝散、大黄䗪虫丸,破症散结,软坚活瘀,软化收缩了肝脾,促使肝功能恢复,精神饮食正常而痊愈。

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