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香附旋覆花汤加减治疗胁痛医案

患者,女,35岁。患慢性肝炎3年,经常胁肋掣痛、刺痛,伴胸闷腹胀、呕恶、嗳气。迭用中、西药物,症状改善不明显,舌质偏红,边尖满布紫暗小点,苔薄黄微腻,脉弦细。体检:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。

[学生甲]本例慢性肝炎胁痛,长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显,老师还有法外之法否?

[老师]大家知道,肝居胁下,经脉布于胁肋,故胁痛为肝病之确证。我认为,诸多方法无效,就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。

《灵枢·五邪篇》说:“邪在肝,则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内,前贤早有明训。如《金匮要略》说:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说:“伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋覆花汤主之”。

吴鞠通认为此种胁痛,即《金匮》水在肝而用十枣汤之证。因其为患尚轻,仅用香附旋覆花汤涤饮通络即可。

辨证为悬饮阻塞肝络。

  投以香附旋覆花汤加减:

香附(醋制)10g,旋覆花10g(包煎),法半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜蒌仁10g,降香15g,桔梗10g。2日1剂。

病人服至15剂,胁肋掣痛消失,刺痛及其余诸症亦减轻。

乃守前方,去法夏、陈皮,加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、蟅虫3g(炙,轧细吞服)、葱茎9根。

病人又服15剂,胁肋刺痛消失,舌质转淡红,边尖已无紫暗小点,苔薄白,脉弦缓。

遂疏柴芍六君子汤加味以善后。

前后服药3月余,除偶感纳差、乏力、易疲劳外,一如常人。

病人经复查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。

(这则医案,看似平淡无奇。但在参加对日交流,收入《论文选》公开出版后,又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载,说明具有一定的启发意义。)

[学生乙]临床治疗胁痛,确有忽视涤饮通络这一治法的。转用涤饮通络的香附旋覆花汤加减治愈,说明本方具有推广使用的价值。这是秘方吗?

[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋覆花汤。

[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛,但本例是肝炎引起的胁痛呀!

[老师]据临床观察,饮邪胁痛来路多端,非仅限于饮后、伏暑、湿温等,但饮邪阻塞肝络、不通则痛的病机则存。

近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液,我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病,亦有如此者。

不过,为了准确无误地使用本方,最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛,而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛,一旦移动体位,如翻身、转侧、俯仰、走路等,便牵掣疼痛不已。

此皆得之于问诊,故疏于问诊者戒之!而此证初起,易被误诊为柴胡证者,亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。

[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?

[老师]古云“三折肱乃良医”,我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破谜团的。

江老20岁时,仲秋月,偶感寒,咳嗽,胁肋掣痛,寒热如疟,自书小柴胡汤加减不效,其业师笑曰,“此非柴胡证,乃香附旋覆花汤证也”。即书原方(生香附、旋覆花、苏子、广陈皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽,咽下便呕,半日许,断续呕出黏涎碗许,不意胁痛、寒热竟完全消失。

江老暗喜本方之妙,乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时,江老才茅塞顿开:原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证,其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注,“此因时令之邪,与里水新抟……”,真是一语破的!

待到江老阅历渐多,乃复取柴胡证与香附旋覆花汤证对照合勘,益知二证之寒热虽相似,而胸胁之症状却大异之。

柴胡证为胸胁苦满,或兼痛,但绝非牵掣作痛,乃无形邪气郁于少阳,偏于半表;香附旋覆花汤证为胸胁牵掣作痛,而非苦满,乃有形水饮停聚胸胁,偏于半里。二证之鉴别诊断,关键即在于此。

[学生丙]这就无法完全回避一件古今医家聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。

[老师]虽说无法完全回避,但至少可以避开纯理论方面的纠缠,而把眼光移向临床。江老认为,柴胡证与香附旋覆花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。

而确定少阳病位,归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”,可见腠理是归属于三焦的。而胸胁既是胸腹腔,处于躯壳之里,脏腑之外,亦是三焦部位。所以陈修园说:“少阳内主三焦,外主腠理”。这就是少阳病的病位。

[学生乙]我认为尤其不应回避的是,本例慢性肝炎胁痛,并无寒热往来或寒热如疟等外证,若严格遵守“方证对应”的原则,就不应使用香附旋覆花汤。

[老师]不一定要有外证才可使用本方,这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说,叫做“如鱼饮水,冷暖自知”。他年届6旬时,患面神经炎初愈,亦在仲秋,偶着凉,外证不显,唯右胁掣痛,未介意。至夜,胁掣痛加重,牵引肾区。夜半,胁痛增剧,不敢翻身和深呼吸,家人扶坐,亦难支持。

次晨,西医诊为“小叶性肺炎”,欲用抗生素,江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁,服1剂,至傍晚,胁痛大减;又服1剂痛止。

数1年来,江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人,亦大多无外症。一般用2-4剂,便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者,亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减,坚持服用,亦可默收敏效。

所以江老提倡读古书时,一不要以文害辞,以辞害意;二不要脱离临床,死于句下。

[学生乙]我看本方药物较为平淡,而疗效却不同凡响,其中必有加减秘诀,才能化平淡为神奇,是这样的吗?

[老师]大多数经方或著名的时方,其药物组成都较为平淡。依我看,只要准确地针对病因病机,疗效显著且经得起重复,“平淡”又何妨!吴鞠通自注本方:“香附、旋覆,善通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁(原方无杏仁——笔者注),降肺气而化饮,所谓建金以平木;广皮、半夏,消痰饮之正;茯苓、苡仁,开太阳而閤阳明,所谓治水者必实土,中流涨者开支河也”。以临床效验视之,吴氏自注毫无溢美之辞。

[学生乙]吴氏说,“香附、旋覆,善通肝络而逐胁下之饮……”,但旋覆花根本不入肝经。

[老师]香附主入肝经,可以引领旋覆花入肝通络。若伴邪阻腠理,乍寒乍热,可加青蒿、柴胡开腠透邪;伴饮邪上逆,眩冒,可合苓桂术甘汤化饮降逆;伴脾虚失运,脘痞腹胀,可合香砂六君子汤健脾助运;伴湿浊困脾,舌苔厚腻,纳呆,可重加石菖蒲、佩兰、广霍香化浊醒脾;伴瘀血凝络,胁肋刺痛,可加降香、丹参、茜草、䗪虫等祛瘀通络。

此非秘诀,观其脉证,详察兼夹,随证化裁而已。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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