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三仁汤组成,主治,医案分析

【组成】杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏苡仁18g 半夏15g

【主治】湿温初起及暑温挟湿之湿重于热证。头痛如裹,恶寒,身重疼痛,肢体倦怠,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,口干不渴或渴不多饮,舌苔白,脉弦细而濡。

【病案】李某,女,40岁,2005年6月20日初诊。嗜睡1年余,终日头昏欲睡,每天睡11-14小时,精神不振,胸闷体倦,腹胀纳差,大便溏而不爽,舌淡、苔厚腻而干,脉弦细而缓。中医诊为多寐,证属湿热郁滞,清阳不升,浊阴上扰。治宜宣畅气机,清热利湿,方以三仁汤加减。处方:苦杏仁、厚朴、石菖蒲各10g,白豆蔻、半夏、陈皮、滑石各15g,薏苡仁20g,藿香5g,甘草7.5g。每天1剂,水煎服。二诊:服7剂,诸症减轻,守上方加减,又服10剂,诸症消失。随访1年睡眠正常。 摘自《新中医》)

【分析】《类证化裁》云:“多寐者,阳虚阴盛之病。”脾气困顿,身重脉缓多寐为湿盛也。湿盛阳微,清气不升,浊阴不降,则“头昏欲睡”,“”精神不振”,“大便溏而不爽”,湿邪留恋气分,波及三焦,气机不畅,则“胸闷体倦,腹胀纳差”。本案辨证要点在于“苔厚腻而干”,它可以判断湿邪到底是从寒化,抑或从热化?热灼阴伤,阴伤而燥,显然证属“湿热郁滞”。而其他症候表现多不会因热邪引起,又可明确为湿重于热,这与三仁汤证病机颇相一致。湿热胶结,湿郁热蒸,弥漫于三焦,热处湿中,极难速愈。由于热以湿为依附,湿不去则热难清,故祛除湿邪,使湿热分离,乃是治疗湿热病证之关键。若仅施以苦辛温燥之剂,每易助热化燥,如纯用苦寒清热之品,易致脾伤湿留,惟芳香苦辛,轻宣淡渗,宣畅气机为正法。方中三仁分入三焦,苦杏仁宣发肺气以开水源,白蔻仁燥湿化浊以复脾运,薏苡仁淡渗利湿以疏水道;半夏、厚朴、陈皮、石菖蒲、藿香辛温助蔻仁芳香化浊,行气燥湿,醒脾和胃;滑石、甘草甘寒助苡仁渗利湿热。诸药合用,使三焦气机宣畅,肺的宣降功能自如,脾的运化功能健全,膀胱的气化功能正常,则湿邪自无容身之所。全方充分体现了以除湿为主,清热为铺,“湿去热孤”的立方宗旨。气畅湿行,脾气健运,阴阳调和,则窍通神醒而昏睡除。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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