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分消汤治疗踝关节凹陷性水肿

顾某,男,42岁,2008年7月7日初诊。患者双踝关节肿胀月余,晨轻暮重,久坐后双下肢如针刺。

刻诊:踝关节凹陷性水肿,口淡,纳差,舌淡嫩,左侧有裂纹,苔薄白,脉沉。陈老曰:此为脾虚不能运湿,水湿下注之证,可用《万病回春》之分消汤,令疏方如下:

苍术15g 白术30g 陈皮15g 厚朴15g 枳实15g 砂仁10g 木香15g 香附15g 猪苓10g 泽泻20g 茯苓20g 川芎15g 当归15g 大腹皮15g 桑白皮15g 桂枝10g

上方水煎服,每日1剂,连服6剂,诸症痊愈。

【侍诊心得】水肿是临床常见病,前人对其认识颇多,如《内经》谓:“诸湿肿满,皆属于脾”,“结阳者肿四肢”,“三阴结为之水”;《金匮要略》云:“病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗”,《丹溪心法》曰:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行。”陈老在吸收先贤经验的基础上认为:水肿一病与肾、脾、肺三脏关系最为密切,下焦肾阳旺盛,气化正常,则水有所主;中焦脾胃健运,纳运无碍,则水有所制;上焦肺气宣降,毛窍不闭,水道通调,则水行无阻。一旦肺气宣降失常,脾胃枢机失运,肾命气化失司,均可聚水成肿。辨证多从上述三方面考虑。

  本案之肿胀乃脾不运湿所致,对其治疗,陈老注重以下几点:

①实脾与利水当双管齐下,标本并图。施治时若只补脾而不利水,与鲧的筑堤御水同出一辙,则已停之水不能去;若利水而不实脾,又与禹的疏通九河毫无二致,则水虽暂去而旋生。

②治水勿忘调气。因为津气共同升降出入于三焦。水停少阳三焦,必然阻碍卫气升降出入而生胀满;三焦气滞以后,又势必妨碍水液正常运行而加重水湿停滞,呈为水气交阻,互为因果的恶性循环。

③治水不忘调血。水、气、血共同环流于人体,水湿停聚则血行不利(本案患者下肢刺痛即是血滞之征),血郁则津滞,故活血有助行水。

④治水应顾及经隧。经隧膜原是气津运行之道,若紧张拘挛,亦可影响气血津液通调,故水泛作肿配柔肝之品以缓经隧挛急,利于水津四布,实脾饮伍用木瓜是此用药思路的体现。

⑤脾虚水泛,治脾为主,尚宜兼治肺肾。本案以苍术、白术、砂仁、陈皮燥湿醒脾,复中焦健运;茯苓、猪苓、泽泻、腹皮淡渗利湿,去已停积水;枳实、厚朴、木香、陈皮行气导滞,畅其气机;当归,川芎畅旺血行;香附、木香疏肝,理其疏泄;桑白皮降泻肺气以行水;桂枝温肾化气以行水。诸药相配,使水湿去则气无壅阻之患,脾运健则湿无再积之虞,气机畅则水液流通,血行通则促水流畅,疏泄调则经隧和柔,水津循行无碍。

【按语】

(1)本案脾虚湿滞之辨证要点是水肿与口淡,纳差,舌淡嫩,苔薄白,脉沉并见。

(2)关于裂纹舌,一般而论,舌色淡白有裂纹者,系气血不足;舌红绛有裂纹者,为热盛阴亏;舌色淡红而有裂纹,若无不适之感,属先天性裂纹舌,不作病象看待。本例伴舌质胖嫩,且以水肿为主症,当是水湿阻滞之象。水湿引起舌体胖大,使病人舌面先天性裂沟增宽、加深。

(3)陈老临证治水肿,尤重视调气,指出凡水肿症,气滞水停是其矛盾焦点。本案配用较多行气药,是其治水肿经验的反映。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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