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猪苓汤组成,主治,加减运用医案

【组成】猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石各9g

【主治】水热互结证。小便不利,发热,口渴欲饮,或心烦不寐,或兼有咳嗽、呕恶、下利,舌红,脉细数。又治血淋、尿血。

【病案】何某,女,38岁。血尿1个月,伴见腰膝酸软,双下肢轻度浮肿,小便短赤,神疲乏力,易出汗,头晕耳鸣,心烦,口干欲饮,舌质红、苔少,脉细数。曾在多家医院诊治,诊断为慢性肾炎,虽经中西药治疗,但尿检一直有红细胞。今查尿常规:RBC:20~30/HP,WBC:0~1/HP,PRO:微量,无管型。西医诊断:慢性肾炎;中医诊断:尿血。辨证为肾阴亏虚,热伤血络。治以滋阴清热,凉血止血。方以猪苓汤加减。药用:猪苓15g,茯苓10g,泽泻12g,阿胶15g,炒蒲黄10g,滑石15g,茜草10g,三七粉3g冲服,琥珀粉1.5g冲服。6剂。二诊,患者诉症状有所好转,仍觉腰膝疲软、乏力,尿常规示:RBC:2~5/HP,WBC:0~1/HP,余无异常,仍守上方继服6剂。三诊,诉未见血尿,双下肢浮肿消失,惟仍觉腰膝酸软,双目干涩,余症悉消,舌红、苔少,脉细数,查尿常规示:RBC:0~5/HP,余未见异常。治以初诊方去琥珀粉、三七粉,加旱莲草15g,14剂;另嘱服知柏地黄丸每次1九,日2次,服1月。再复诊,诸证悉除,尿检阴性。(摘自《北京中医药大学学报》)

【分析】尿血是指肉眼血尿或小便镜检有红细胞而排尿不痛的一种病症,不同于血淋伴有尿涩痛。多由实热或虚热伤及肾与膀胱脉络,血溢于外;或因脾肾两亏,统摄失职;或瘀血内阻,血液不循常道,随尿而出所致。本案辨证为肾阴虚,虚热久羁伤络,且耗伤阴精,故血尿时作时休,或长期镜下血尿。治宜滋阴补肾,利水清热,凉血止血。肾主水,与膀胱相表里,肾阴亏虚,虚热内扰,膀胱气化不利则水液滞留,热邪、水邪合而为患,也可成水热互结之证,故“方以猪苓汤加减”。案中先选用猪苓汤为基本方,当为治标为主之法。热与水结,水不利则热终究不得清解,故取猪苓、茯苓、泽泻、滑石为主药渗利水湿而通小便(猪苓、泽泻、滑石还有清热之效),使水去而热无所附,此亦“釜底抽薪”之法。另佐以血肉有情之阿胶,大补阴血而润燥,且防渗利之品伤耗阴血之弊;性平而不温,不会助热,还能止血,能顾及尿血之症。血尿是导致患者看病之主要缘由,而猪苓汤止血力量明显不足,故加入炒蒲黄、茜草、三七、琥珀粉增强止血之功,四药还具活血之效,可防止血留瘀之患,其配伍用药之认真、周全,可见一斑。

三诊时,患者“诉未见血尿”,而“尿常规示:RBC:0~5/HP”,故减去活血作用较强之琥珀粉、三七粉,另加具补肾、止血作用之旱莲草,并配滋阴清热之知柏地黄丸同服,以增强滋养肾阴之力,此时当为治本为主之法。标本兼治,故“再复诊,诸证悉除,尿检阴性”。

作者认为用猪苓汤治尿血古今医家多有启示,如《古方便览》载有“男子患血淋,二三年,一日血大出,痛不可忍即予以(猪苓汤),渐收效,不再发”。故对于临床常见之肾盂肾炎、膀胱炎以及尿路结石之尿痛、尿急、尿血等湿热侵及下焦、阴亏水热互结者,亦常以此方加减治疗,每获良效。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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